domingo, marzo 09, 2008

EFECTO ABORTIVO DE LOS "ANTICONCEPTIVOS"


Por Ana María Vázquez Rodríguez. Doctora en Medicina y Cirugía; especialista en Psiquiatría; Ocupación actual: médico general en el Centro Penitenciario de Teixeiro (La Coruña). Correo electrónico: avr (arroba) jet.es

INTRODUCCIÓN: Se habla mucho del efecto abortivo de la llamada anticoncepción postcoital, pero no así de los "anticonceptivos" hormonales en general; sin embargo, se observa que el mecanismo de acción de las especialidades farmacéuticas comercializadas en el territorio español con la indicación de “anticonceptivos” no es siempre, ni fundamentalmente, evitar la concepción, sino que tienen el efecto de impedir la implantación en el útero de un embrión, lo que implica su destrucción, teniendo por lo tanto un efecto abortivo.


Los "anticonceptivos" en su origen eran anovulatorios. Con la aparición de nuevas sustancias, y de un intento de reducir la dosis administrada, los mecanismos de acción fueron siendo múltiples. Muchos de los productos que se venden como “anticonceptivos” por su acción hormonal, tienen reconocidos científicamente otros efectos, además del efecto propiamente anticonceptivo, el cual tendría lugar generalmente por su acción de impedir la ovulación o bien impedir la fecundación al impedir la capacitación o movilidad de los espermatozoides; estos otros efectos serían efectos propiamente abortivos sobre el embrión ya fecundado, al impedir la implantación del embrión en el útero materno.

Considero necesaria la investigación del mecanismo de acción de estas sustancias, así como la información brindada al efecto, dada la importancia del efecto sobre la implantación del embrión en el útero, y la no suficiente consideración de este efecto en los debates profesionales y éticos, así como la falta de información tanto al profesional sanitario, como a la usuaria, de este efecto, así como por sus posibles implicaciones jurídicas; Las consumidoras de los citados productos pueden desconocer que están tomando productos con potencial efecto abortivo, ya que no figura de forma clara en los prospectos, y tampoco es una información que se de por sobreentendida.



REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA:

Los “anticonceptivos” de acción hormonal pueden dividirse fundamentalmente en "anticonceptivos" hormonales combinados, compuestos por estrógenos y gestágenos (también llamados los de las últimas generaciones "micropíldoras" con bajas dosis) y "anticonceptivos" hormonales compuestos sólo de un progestágeno, pudiendo ser estos últimos de administración oral (también llamados "minipíldoras"), vía intramuscular con efecto retardado, o mediante implante subdérmico

“ En el Vademécum de 2004, como "anticonceptivos” hormonales orales combinados, figuran: Diane 35, Gracial®, Harmonet®, Loette, Meliane, Microdiol®, NuvaRing, Ovoplex®, Suavuret®, Triciclor®, Tri-minulet y Yasmin.

En el Vademécum de 2004, como "anticonceptivos” hormonales compuestos sólo de un progestágeno figuran: Vía oral: Cerazet®; implante subdérmico: Implanon®. Las especialidades Postinor y NorLevo, utilizadas en la "anticoncepción" de emergencia, o "anticoncepción" postcoital se componen únicamente de progestágenos en altas dosis.

Según la PDR (Physician Desk Reference Book) que registra las características e indicaciones de todas las medicinas autorizadas por la FDA en los Estados Unidos de América, señala que el componente de las especialidades farmacéuticas NorLevo y Postinor, 750 microgramos de levonorgestrel, ejerce su efecto mediante 3 mecanismos: Inhibe la maduración de los folículos de Graff y, por tanto, la ovulación; altera la consistencia del moco cervical, haciéndolo un obstáculo para el paso de los espermatozoides; y altera el endometrio (útero) y la motilidad del útero y trompas incrementando el peristaltismo, de manera que impediría la anidación del embrión ya formado.

Con respecto a los productos NorLevo y Postinor, en el caso de que la ovulación ya se hubiese producido antes de su ingesta, no tendría lugar, claro está, el primer efecto de impedir la ovulación ni el segundo dado que “cuando se produce la ovulación, el moco cervical se vuelve menos viscoso, lo que facilita el tránsito rápido de los espermatozoides desde la vagina hasta la cavidad endometrial. En condiciones experimentales, el esperma migra desde la vagina hasta el extremo fimbriado de la trompa en 5 min. Antes de la ovulación, los espermatozoides pueden almacenarse en el cuello por lo menos durante 5 días” (Merck 1994). Quedaría pues, en el caso de que ya se hubiese producido la ovulación, como mecanismo más probable de acción, el último, el efecto abortivo de impedir la anidación del embrión ya formado.

Los anticonceptivos hormonales orales combinados, entre otros efectos, producen en el endometrio decidualización y atrofia que impiden la supervivencia del blastocisto en la cavidad uterina, y quizá anomalías en la secreción y peristaltismo en la Trompa de Falopio, sabiéndose que los cambios secretorios de las células del epitelio tubárico tienen gran importancia en la nutrición del embrión en su fase de transporte desde la trompa de Falopio, donde se produce la fecundación, hasta el útero, sitio en el que el embrión ya en la fase de blastocisto procede, si no encuentra impedimento para ello, a su implantación (Escalante, 1998).

La anticoncepción con gestágenos orales (minipíldoras), dada su baja dosificación, 25% de los anticonceptivos combinados, suprimen la ovulación en forma inconstante (Creinin, 1994), sólo actúan sobre el endometrio y el moco cervical, manteniéndose las ovulaciones en alrededor del 40% de las usuarias (Escalante, 1998); crean un epitelio endometrial que resiste el proceso de implantación (Creinin, 1994); en caso de producirse la ovulación y la fecundación, la acción supuestamente "anticonceptiva" se debería a su acción endometrial, produciéndose modificaciones que dificultarían o impedirían la implantación del huevo fecundado (Vidart Aragon, 2000).

El mecanismo de acción del implante subdérmico de progestágenos, como el Norplant, es múltiple, permaneciendo, alrededor del 30% de los ciclos, ovulatorios, a pesar de que suprimen el pico preovulatorio de LH sobre el hipotálamo e hipófisis, por lo que la impermeabilización del moco cervical y la supresión de la maduración endometrial parecen más importantes en su efecto (Escalante, 1998). “ Durante el primer año el porcentaje de ovulación es sólo de un 10%, pero a medida que la tasa de liberación disminuye, el porcentaje de ovulación aumenta, llegando hasta un 75% de los ciclos (Vidart Aragon, 2000).

La inyección depot de progestágenos, como 150 Mg. de acetato de medroxiprogesterona, incluye en su mecanismo de acción, además del efecto sobre el moco cervical, el cual dificulta la penetración espermática, y una atrofia del endometrio, la inhibición de la ovulación por bloqueo del pico de LH (Escalante, 1998). Poseen pues también efecto abortivo esta sustancia que, dado su administración con efecto retardado y no precisar una especial colaboración de la mujer, ha sido usada en mujeres muy desorganizadas, con retraso mental o epilepsia.

El DIU actúa sobre el transporte espermático, la capacitación y supervivencia espermáticas (Vidart 2000), así como los cambios endometriales bioquímicos que impiden la implantación, no pudiéndose descartar alguna actuación sobre la motilidad tubárica; no inhibiéndose la ovulación. De hecho la implantación de un DIU en los 5 días siguientes a un coito ha sido utilizado como “anticoncepción de emergencia o postcoital”, con una tasa de proseguir el embarazo muy baja (0.1%) (Escalante 1998). “Dado que los DIU suelen reducir en gran medida la posibilidad de implantación uterina, los embarazos que se producen con el DIU colocado tienen más posibilidades de ser tubáricos que otros embarazos” (Creinin 1994). “Se desconoce su mecanismo exacto por el cual ejerce su efecto: Existe un dudoso efecto hipotalámico, deducido de la prolongación de la lactancia en mujeres en quienes se inserta un DIU en el puerperio" (Vidart Aragon 2000). Todos los dispositivos desencadenan una respuesta inflamatoria a cuerpo extraño en el endometrio. Aparecen numerosos leucocitos y polimorfonucleares, células gigantes de cuerpo extraño, mononucleares, macrófagos, etc., que pueden atacar a los espermatozoides y al huevo fecundado por fagocitosis, los cambios endometriales cíclicos normales se alteran, por la reacción inflamatoria, creando un ambiente inadecuado y hostil a la implantación (Vidart Aragon 2000).

MATERIAL Y MÉTODO:

En el presente trabajo se investiga la información que sobre las especialidades farmacéuticas con la indicación de "anticoncepción" figura en la base de datos de medicamentos realizada en el año 2004 por el Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos, en el Vademecum Internacional, así como la información que figura en el prospecto de dichos producto. Se excluyen los espermicidas, sustancias de aplicación y efecto local.

RESULTADOS:

1.-Mecanismo de acción de las especialidades farmacéuticas con la indicación de "anticoncepción", según el Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos de Madrid.

Según la base de datos de medicamentos realizada en el año 2004 por el Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos con sede en Madrid, se reconoce que impiden o dificultan extremadamente la implantación en el útero las siguientes especialidades farmacéuticas: Postinor, NorLevo, Diane 35, Gracial®, Harmonet®, Meliane, Microdiol®, Ovoplex®, Suavuret®, Triciclor®, Triminulet.

En el caso de la especialidad farmacéutica Mirena se reconoce un fuerte efecto antiproliferativo (lo cual impide la implantación en el útero). Con respecto a la especialidad farmacéutica Evra (parche transdérmico) se refiere que puede contribuir a la eficacia del producto las alteraciones del endometrio.

No están referidas alteraciones en el endometrio como mecanismo de acción en el caso de Cerazet®, Implanon® y Yasmín (producto este último del cual no se menciona ningún mecanismo de acción concreta al respecto de su acción “anticonceptiva”).

En el caso de NuvaRing” (anillo vaginal) refieren: “El efecto anticonceptivo está basado en varios mecanismos, el más importante es el de inhibición de la ovulación”, no mencionándose los otros mecanismos.



No se mencionan por el Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos el DIU con cobre “Multiload Cu 250" y "Multiload Cu 375".

2. Resultados con respecto al mecanismo de acción de las especialidades farmacéuticas con indicación de "anticoncepción" según el Vademecum Internacional (año 2004).

Con respecto a los DIUs, el efecto principal de Mirena, con respecto a la gestación, es impedir la implantación de un embrión en el útero. En el Vademécum se dice con respecto al producto Mirena, que no inhibe la ovulación y que su efecto es local; se reconoce un fuerte efecto antiproliferativo (lo cual impide la implantación en el útero del embrión).

Con respecto a la especialidad farmacéutica “Evra” (parche transdérmico), se refiere que puede contribuir a la eficacia del producto las alteraciones del endometrio.

Con respecto a otras especialidades farmacéuticas comprendidas en el Vademecum Internacional de 2004 con la indicación de “anticonceptivo”, no están referidas alteraciones en el endometrio en el caso de Cerazet®. Refiere que, al revés que lo ocurrido con otros "anticonceptivos" tradicionales con sólo progestágenos: “el efecto anticonceptivo de Cerazet® se consigue fundamentalmente mediante la inhibición de la ovulación, tal como se ha concluido a partir de la monitorización por ecografía de los ovarios, y por la ausencia del pico de la LH a la mitad del ciclo y del aumento de la progesterona en la fase lútea”.

Con respecto al Implanon®, no se menciona su mecanismo de acción. Tampoco se menciona el mecanismo de acción de la especialidad farmaceútica Yasmín.



En el caso de "NuvaRing” (anillo vaginal), se refiere que su efecto se debe a varios mecanismos de acción; se le reconoce como mecanismo de acción más importante, la inhibición de la ovulación, no mencionándose los otros mecanismos.

Con respecto al mecanismo de acción de los DIUs con cobre “Multiload Cu 250 y Cu 375", se refiere: “la acción anticonceptiva del dispositivo se debe probablemente a diversas reacciones de cuerpo extraño en el endometrio y a la presencia de cobre metálico, que mejora la eficacia anticonceptiva”. Dice que, si se ha producido la concepción, puede impedir la implantación del embrión en el útero de la madre.

Sobre la píldora del día siguiente, NorLevo, se señala: "Si se produce un embarazo tras el tratamiento con NorLevo, se debe considerar la posibilidad de un embarazo ectópico".



3. Mecanismo de acción de las especialidades farmacéuticas con la indicación de "anticonceptivo", según sus respectivos prospectos.

Se recoge la información aportada por estas especialidades farmacéuticas a las usuarias de los mismos, a través del prospecto, con respecto a su supuesta acción anticonceptiva, obteniéndose lo siguiente de las siguientes sustancias:

Yasmín. En el apartado "Qué es Yasmín y para qué se utiliza": "Yasmín es un anticonceptivo hormonal oral combinado. Inhibe la ovulación y produce cambios en el endometrio. Se utiliza para prevenir el embarazo".

Triciclor®. En el apartado "Qué es Triciclor y para qué se utiliza": "Los médicos recetan este medicamento en las siguientes indicaciones: anticonceptivo por vía oral, trastornos del ciclo menstrual y reposo ovárico".

Suavuret®. Actividad: "Suavuret es una preparación anticonceptiva ... Estas hormonas son para evitar la producción mensual del óvulo por los ovarios, pues si no se produce el óvulo no puede ocurrir el embarazo." Entre sus indicaciones: Anticoncepción por vía oral, Trastornos del ciclo menstrual y reposo ovárico.

Diane 35: Actividad: "Preparado hormonal para el tratamiento de los signos de androgenización (por ejemplo: acné, caída del cabello, crecimiento excesivo del vello), con efecto anticonceptivo.

Meliane. En el apartado "Qué es Meliane Diario y para qué se utiliza": "Meliane Diario es un anticonceptivo hormonal oral combinado. Inhibe la ovulación y produce cambios en la secreción cervical. Se utiliza para prevenir el embarazo y en trastornos del ciclo menstrual".

Microdiol®, comprimidos. En el apartado "Qué es Microdiol comprimidos y para qué se utiliza": "Microdiol pertenece al grupo de medicamentos llamados anticonceptivos orales monofásicos ("Píldora" combinada)".

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CONCLUSIONES:

1.- Las especialidades farmacéuticas, aprobadas por la Agencia Española del Medicamento, encuadradas en el grupo de "anticonceptivas" tienen, en su mayoría, un reconocido efecto sobre la implantación del embrión en el útero, impidiendo que ésta pueda tener lugar, efecto que es reconocido por el Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos.

2.- El efecto de las especialidades farmacéuticas con la indicación aprobada de "anticonceptivo" sobre la implantación del embrión en el útero, impidiendo que ésta pueda tener lugar, no figura con claridad en el prospecto o información destinada a las pacientes, y sólo en alguna ocasión tiene lugar alguna información sesgada y poco clara.

3.- Entre las bases de datos de medicamentos realizada en el año 2004 por el Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos, el Vademecum Internacional, y los prospectos, figura una discordancia al respecto de informar de las especialidades farmacéuticas con la indicación aprobada de "anticonceptivo", con respecto a los efectos sobre el endometrio, efecto de gran importancia, dado que impediría la implantación en el útero del embrión, si la concepción hubiera tenido lugar.

4.- De las especialidades farmacéuticas consultadas dentro del grupo de "anticonceptivos", sólo aporta datos científicos para confirmar el mecanismo de acción al que muchos aluden, de inhibición de la ovulación, la especialidad farmacéutica Cerazet, producto en el que refiere haberse concluido la inhibición de la ovulación "a partir de la monitorización por ecografía de los ovarios, y por la ausencia del pico de la LH a la mitad del ciclo y del aumento de la progesterona en la fase lútea”.




BIBLIOGRAFÍA:
Berkow, R, editor. El Manual Merck. 9ª ed. Madrid; 1994. Cap. 76.
Escalante. Cap. 4. En Usandizaga JA y De la Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecología de Usandizaga: volumen 2. Mc. GrawHill; 1998. p 159-183.
Creinin MD, y Darney PD. Anticoncepción. Jacobs /Gast. Ginecología práctica. Editorial Médica Panamericana; 1994. p 29-42.
Vidart Aragon JA y Jimeno García JM. En Ginecología. 2ª ed. Madrid: ediciones Luzán Medicina.2000. p. 226 y 208.




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